Inhibitory konwertazy angiotensyny nie zwiększają, a możliwe że obniżają śmiertelność w Covid-19
W prezentowanym artykule oceniono wpływ chorób sercowo-naczyniowych i przyjmowania inhibitorów konwertazy angiotensyny/sartanów na rokowanie pacjentów z Covid-19.
Badanie przeprowadzono w 169 ośrodkach z 11 krajów w Azji, Europie i Północnej Ameryce. Włączano pacjentów, których dane znalazły się w międzynarodowym rejestrze Surgical Outcomes Collaborative (Surgisphere). W rejestrze tym znajdują się m.in. dane dot. wizyt ambulatoryjnych, szpitalnych, z systemów ubezpieczeń. Wybrano osoby z potwierdzonym RT-PCR zakażeniem Covid-19 hospitalizowane między 20 grudnia 2019 a 15 marca 2020, które zmarły w szpitalu lub były wypisane do 28 marca 2020. Nie włączano pacjentów bez wykonanego testu, z wynikiem ujemnym testu RT-PCR. Oceniono śmiertelność szpitalną i jej predyktory ze szczególnym uwzględnieniem przyjmowanych leków kardiologicznych.
Włączono 8910 hospitalizowanych pacjentów. W sumie 17,2% badanych pochodziło z Ameryki Północnej, 64,6% z Europy, 18.2% z Azji. Średnia wieku wyniosła 49±16 lat. Łącznie 16,5% uczestników badania miało powyżej 65 roku życia. Ok. 40% stanowiły kobiety, 63,5% było rasy białej, 7,9% - czarnej, 6,3% - latynoskiej, 19,3% - azjatyckiej. Ok. 30,5% uczestników badania miało hipercholesterolemię, 26,3% - nadciśnienie tętnicze, 14,3% - cukrzycę, 16,8% to byli, a 5,5% - aktualni palacze. Chorobę wieńcową miało 11,3% osób, zastoinową niewydolność serca – 2,1%, arytmię – 3,4%. Ok. 2,5% badanych cierpiało na POChP, a na chorobę układu odpornościowego – 2,8%. Inhibitory konwertazy angiotensyny były przyjmowane przez 8,6% pacjentów, sartany – 6,2%, statyny – 9,7%, beta-adrenolityki – 5,9%, leki przeciwpłytkowe – 3,3%. Insulinę stosowało 3,4% chorych, a inne leki hipoglikemizujące – 9,6%. Średni czas hospitalizacji wyniósł 10,7±2,7 dnia, a śmiertelność szpitalna wyniosła 5,8%. Spośród osób przyjętych do OIT zmarło 24,7%, a w grupie leczonej poza OIT – 4,0%.
W analizie wieloczynnikowej wiek powyżej 65 roku życia (śmiertelność 10% vs. 4,9% w grupie, ≤65 roku życia, OR 1,93, 95% CI 1,60-2,41), choroba wieńcowa (10,2% vs. 5,2% w grupie osób bez choroby, OR 2,7, 95% CI 2,08-3,51), zastoinowa niewydolność serca (15,3% vs. 5,6% w grupie osób bez niewydolności serca, OR 2,48, 95% CI 1,62-3,79), arytmia (11,5% vs. 5,6% w grupie bez arytmii, OR 1,95, 95% CI 1,33-2,86), POChP 14,2% vs. 5,6% w grupie bez POChP, OR 2,96, 95% CI 2,00-4,40), obecne palenie tytoniu (9,4% vs. 5,6% w grupie obecnie niepalących, OR 1,79, 95% CI 1,29-2,47) były niezależnymi predyktorami zgonu wewnątrzszpitalnego. Z kolei płeć żeńska (5,0% vs. 6,3%, OR 0,79, 95% CI 0,65-0,95), przyjmowanie inhibitora konwertazy angiotensyny (2,1% vs. 6,1% OR 0,33, 95% CI 0,20-0,54), statyny (4,2% vs. 6,0%, OR 0,35, 95% CI 0,24-0,52) wiązały się z wyższą szansą przeżycia do wypisu ze szpitala. Nie opisano takiego związku dla przyjmowania sartanów (6,8% vs. 5,7%, OR 1,23, 95% CI 0,87-1,74). Choroba immunologiczna, dana rasa czy grupa etniczna, hiperlipidemia czy cukrzyca nie były niezależnymi predyktorami zgonu wewnątrz szpitala. Analizy statystycznie ograniczone do danego kontynentu czy stopnia rozwinięcia gospodarczego danego kraju przyniosły podobne rezultaty. Autorzy przeprowadzili dodatkowe analizy statystyczne poświęcone interakcji między stosowaniem inhibitorów konwertazy angiotensyny a obecnością nadciśnienia, a także między przyjmowaniem statyny a hiperlipidemią – ich wyniki były zgodne z ogólną analizą statystyczną.
Podsumowując, w tym międzynarodowym badaniu obserwacyjnym z udziałem hospitalizowanych pacjentów na Covid-19 potwierdzono poprzednie obserwacje: choroby sercowo-naczyniowe są niezależnym predyktorem śmiertelności wewnątrzszpitalnej. Nie potwierdzono jednak potencjalnego niekorzystnego efektu przyjmowania inhibitorów konwertazy angiotensyny lub sartanów na śmiertelność.
Łukasz Januszkiewicz
Komentarz prof. T. Pasierskiego. W tym dużym międzynarodowym rejestrze pokazano, że inhibitory konwertazy nie dość, że nie szkodzą, to być może chronią pacjentów zakażonych Covid-19 – stosunek szans wynosi 0,33, a górny przedział ufności sięga 0,55, co pokazuje na dużą wiarygodność tej obserwacji. Wirus wnika do komórki po połączeniu z receptorem enzymu ACE2. Enzym ten przekształca szkodliwą dla śródbłonka angiotensynę w angiotensynę 1-7. Po zakończeniu procesu endocytozy receptor odszczepia się od komórki śródbłonka i enzym przestaje działać. W badaniach eksperymentalnych wykazano, że stosowanie inhibitorów konwertazy zwiększa aktywność ACE2, co może łagodzić wyżej omówiony proces.
Badanie to zwiększa argumenty na rzecz traktowania zakażenia Covid-19 nie tylko jako choroby płuc, lecz również choroby układu sercowo-naczyniowego. Nie należy żałować chorym stosowanej zgodnie ze wskazaniami heparyny.
Źródło: Mehra MR, Desai SS, Kuy SR, i wsp. Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19. NEJM 2020; doi: 10.1056/NEJMoa2007621.